¿Sólo efecto placebo? Understand article

Traducido por José Luis Cebollada. El médico te receta unas pastillas que te hacen sentirte mejor, ¿es por el principio activo o por el color de la pastilla? Andrew Brown investiga el efecto placebo.

En 1796 el doctor estadounidense Elisha Perkins patentó sus ‘Perkins Tractor’ que, según él, era capaz de ‘extraer el fluido eléctrico nocivo que es la causa de todos los dolores’. Eran dos barritas de metal que se agitaban sobre el cuerpo del paciente. Los informes sobre sus poderes terapéuticos atrajeron la atención del médico británico John Haygarth, que realizó ensayos controlados y demostró que el ‘Perkins Tractor’ aliviaba los síntomas e hizo una copia en madera. Fue el primero en mostrar que se podía conseguir una respuesta terapéutica con un objeto farmacológicamente inerte, lo que hoy conocemos como el efecto placebo.

El efecto placebo se considera un fenómeno más psicológico que fisiológico, los pacientes sólo creen que se encuentran mejor. Pero es algo más, tal y como se ha demostrado mediante ensayos clínicos. En un ensayo clínico realizado en Suecia con pacientes cardíaco,s al grupo placebo se le implantó un marcapasos idéntico que al del grupo bajo tratamiento pero desconectado, sin que ellos lo supieran. Sorprendentemente, después de tres meses, los pacientes de los dos grupos habían mejorado. Lo que sorprende más aún es que los investigadores pudieron medir la mejora de los pacientes del grupo placebo constatando un incremento en el flujo sanguíneo desde el corazón. (Linde et al., 1999).

¿Qué sucede? Como explica Fabrizio Benedetti, profesor de fisiología y neurociencia y una autoridad mundial en el efecto placebo: “el efecto placebo es en realidad un fenómeno neurobiológico, algo sucede en el cerebro del paciente”. Se desencadena, no por los ingredientes del placebo sino por lo que simbolizan. En un ensayo clínico hay muchos factores simbólicos, lo que Benedetti denomina el ‘contexto psicológico’ (Figura 1): “La imagen y las palabras del médico, el olor de los medicamentos, los aparatos del hospital: todos estos estímulos sensoriales y sociales dicen al paciente que la terapia está en marcha”. La expectación del efecto terapéutico que crea en el paciente genera el efecto placebo.

Pero el contexto psicosocial también puede determinar la fuerza y el tipo de efecto placebo. Por ejemplo el número, color, e incluso el empaquetado de las pastillas tiene influencia sobre sus efectos (para más detalles ver la investigación que sustenta estas afirmaciones^w1). En un estudio estadounidense en el que a la mitad de los participantes se les suministró una píldora de azúcar y a la otra mitad se les aplicó una falsa acupuntura (las agujas realmente no pinchaban la piel), la falsa acupuntura resultó ser mejor para aliviar el dolor que las píldoras de azúcar, mientras que las píldoras ayudaban a los pacientes a dormir (Kaptchuk, 2006).

Entonces el contexto psicosocial, ¿puede causar cambios neurobiológicos en el cerebro? Cuando un paciente espera que va a recibir un tratamiento médico libera neurotransmisores que se unen a sus correspondientes receptores, promoviendo la liberación en el cerebro y en otros órganos de moléculas, como las hormonas, los mediadores inmunológicos y más neurotransmisores, que son capaces de generar cambios psicológicos que desencadenan un efecto terapéutico.

El trabajo de Benedetti sobre dolores y otros problemas de movilidad ilustra el hecho de que los cambios neurobiológicos se pueden producir de muchas maneras: “Si esperas que se te va a aliviar el dolor, liberas unos opiáceos endógenos. Si esperas una mejora en tu movilidad, liberas dopamina, otro neurotransmisor ” (Figura 2).

“Pero la pregunta principal” explica Benedetti, “es cómo las expectativas del cerebro pueden desencadenar la liberación de unos neurotransmisores específicos”. En este momento, admite que no tenemos respuestas definitivas a esta pregunta, pero se han estudiado dos mecanismos muy relacionados. (Figura 3):

1. Condicionamiento clásico (o de Pavlov), un mecanismo inconsciente. Benedetti explica: “Cuando se suministra placebo por primera vez, la respuesta suele ser muy pequeña o nula. Pero si, por ejemplo, inyectas morfina durante cinco días y el sexto lo sustituyes por un placebo de agua con sal, puedes estar seguro que el 100% de los pacientes responderán al placebo.” Los cerebros de los pacientes se han condicionado para responder a la inyección produciendo moléculas que interaccionan con las mismas dianas que la morfina. El córtex dorsolateral prefrontal, una región del cerebro, puede ser crucial en la respuesta condicionada (Figura 4).
2. Un mecanismo consciente en dos etapas:
   1. Esperar la recompensa: el paciente espera que mejorará su estado, activando un mecanismo de recompensa en una región del cerebro llamada núcleo accumbens –que forma parte de la misma región que se activa cuando se espera comida, sexo, dinero o incluso, buen humor (Figura 4; Hayes, 2010).
   2. Modulación de la ansiedad: ocurre a través de la red de ansiedad del cerebro que ocupa varias regiones, como el córtex orbitofrontal. “Si suministramos un tratamiento y te decimos que va a disminuir tu dolor, disminuirá tu ansiedad disparando la liberación de neurotransmisores en tu cerebro”, dice Benedetti.

Tanto las redes de la ansiedad como las de la recompensa controlan muchas rutas bioquímicas y órganos asociados. En el experimento de los marcapasos desconectados, la condición del corazón en los pacientes del grupo placebo se cree que mejoró porque disminuyó su ansiedad y produjeron niveles más bajos de catecolaminas, hormonas del estrés que se sabe que alteran el funcionamiento del corazón.

La investigación sobre el placebo todavía está en su infancia; quizás las investigaciones más prometedoras se centren en el efecto placebo en la medicina convencional. Benedetti ya ha comenzado a analizar el efecto placebo de los medicamentos reales. Por ejemplo, en un ensayo encontró que la inyección de metamizol, un potente analgésico, era efectivo para paliar el dolor en el postoperatorio de los pacientes, mientras que la administración oculta del medicamento (a través del gotero) no tenía ningún efecto (Colloca & Benedetti, 2005). El efecto analgésico de la inyección tradicional se debía únicamente al efecto placebo.

Esto es revolucionario: la idea de que la eficacia de los medicamentos pueda verse tan afectada por el contexto en que se administra. Ahora el reto para los médicos clínicos será hacer el uso más efectivo y ético del efecto placebo.

Agradecimientos

Este artículo está basado en una entrevista y una conferencia^w2 en el European Molecular Biology Laboratory (EMBL), en Heidelberg, Alemania, por Fabrizio Benedetti, profesor de Fisiología y neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Turín y en el Instituto Nacional de Neurociencia en Italia.