Απλά το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου (ψευδοφαρμάκου); Understand article

Μετάφραση από: Ελένη Ζερβοπούλου (Eleni Zervopoulou) – Φοιτήτρια Βιολογίας, ΕΚΠΑ και Παναγιώτης Κ. Στασινάκης (Panagiotis K. Stasinakis) - Εκπαιδευτικός, Βιολόγος, MEd, PhD, Πανελλήνια…

Το 1796 όταν ο Αμερικανός γιατρός Elisha Perkins καταχώρησε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για τη συσκευή ‘Perkins Tractor’, ισχυρίστηκε ότι θα μπορούσε να «απομακρύνει το επιβλαβές ηλεκτρικό υγρό που βρίσκεται στη ρίζα όλων των δεινών». Αποτελούμενη από δύο μεταλλικές ράβδους, η συσκευή περνούσε κυματιστά πάνω από το σώμα του ασθενούς. Αναφορές για τις θεραπευτικές δυνάμεις της, τράβηξαν την προσοχή του βρετανού γιατρού John Haygarth, ο οποίος, σε ελεγχόμενα πειράματα, έδειξε ότι παρόλο που η  ‘Perkins Tractor’ πράγματι ανακούφιζε τα συμπτώματα, το ίδιο έκανε και ένα ξύλινο αντίγραφο. Ηταν ο πρώτος που έδειξε ότι μία θεραπευτική απόκριση μπορούσε να επιτευχθεί  με κάτι φαρμακολογικά αδρανές, αυτό που σήμερα ονομάζουμε το φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου θεωρείται συχνά ψυχολογικό και όχι φυσιολογικό: οι ασθενείς απλά νομίζουν πως είναι καλύτερα. Αλλά είναι κάτι περισσότερο από αυτό, όπως έχουν δείξει οι κλινικές δοκιμές. Σε μία Σουηδική κλινική δοκιμή ασθενών με καρδιακά προβλήματα, για παράδειγμα, σε εκείνους στους οποίους χορηγούνταν εικονικό φάρμακο, τοποθετήθηκε ένας όμοιος βηματοδότης με εκείνους της ομάδας θεραπείας, αλλά η συσκευή ήταν κλειστή, χωρίς να το γνωρίζουν. Μετά από τρεις μήνες, τα συμπτώματα των ασθενών και στις δύο ομάδες είχαν βελτιωθεί. Πιο εντυπωσικά, οι ερευνητές μπόρεσαν να μετρήσουν τη βελτίωση στους ασθενείς στην ομάδα ελέγχου του εικονικού φαρμάκου, ως αύξηση της ροής αίματος από την καρδιά (Linde et al., 1999).

Τι συμβαίνει λοιπόν; Όπως εξηγεί ο Fabrizio Benedetti, Καθηγητής φυσιολογίας και νευροεπιστημών, διεθνούς εγκυρότητας για το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου, «το φαινόμενο του εικονικού φαρμάκου είναι ένα πραγματικά νευροβιολογικό φαινόμενο, όπου κάτι συμβαίνει μέσα στον εγκέφαλο του ασθενούς». Δεν προκαλείται από τα συστατικά του εικονικού φαρμάκου, αλλά από αυτό που συμβολίζει. Σε ένα κλινικό περιβάλλον, υπάρχουν πολλοί συμβολικοί παράγοντες, στους οποίους ο Benedetti αναφέρεται συνολικά ως το «ψυχοκοινωνικό πλαίσιο» (Εικόνα 1): «Η όψη και τα λόγια του γιατρού, η μυρωδιά των φαρμάκων, ο εξοπλισμός του νοσοκομείου: όλα αυτά τα αισθητηριακά και κοινωνικά ερεθίσματα λένε στον ασθενή πως η θεραπεία γίνεται». Η προκύπτουσα προσδοκία ενός ασθενούς για ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα, προκαλεί το φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Αλλά το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο μπορεί επίσης να καθορίσει τη δύναμη και τον τύπο του φαινομένου ψευδοφαρμάκου. Για παράδειγμα, ο αριθμός, το χρώμα, ακόμη και η συσκευασία των δισκίων επηρεάζουν τα αποτελέσματά τους (για λεπτομέρειες σχετικά με την έρευνα για αυτές τις παρατηρήσεις, δείτε το επιπλέον διαδικτυακό πληροφοριακό υλικό^w1). Σε μια αμερικανική μελέτη στην οποία οι μισοί από τους συμμετέχοντες λάμβαναν ένα αδρανές χάπι ζάχαρης και οι υπόλοιποι μισοί υπέστησαν εικονικό βελονισμό (οι βελόνες δεν διέσχιζαν το δέρμα), ο εικονικός βελονισμός ήταν σαφώς καλύτερος στην ανακούφιση του πόνου από το χάπι ζάχαρης, ενώ το χάπι βοήθησε τους ασθενείς να κοιμηθούν (Kaptchuk, 2006).

Πώς λοιπόν το ψυχοκοινωνικό πλαίσιο προκαλεί νευροβιολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο; Όταν ένας ασθενής αναμένει θεραπευτική αγωγή, απελευθερώνονται νευροδιαβιβαστές. Αυτοί συνδέονται με τους αντίστοιχους υποδοχείς τους, προκαλώντας την απελευθέρωση περαιτέρω μορίων στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, μεταξύ των οποίων ορμόνες, ανοσοδιαμεσολαβητές και περισσότερους νευροδιαβιβαστές, οι οποίοι προκαλούν πολύ μεγάλες φυσιολογικές αλλαγές που μπορούν να επάγουν θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Το έργο του Benedetti σχετικά με τον πόνο και τις κινητικές διαταραχές δείχνει ότι οι νευροβιολογικές αλλαγές μπορούν να λάβουν πολλές μορφές: «Αν αναμένετε μείωση του πόνου, απελευθερώνετε ενδογενή οπιοειδή. Εάν περιμένετε βελτίωση κινητικότητας απελευθερώνετε έναν εντελώς διαφορετικό νευροδιαβιβαστή, την ντοπαμίνη » (Εικόνα 2).
 

«Αλλά το κρίσιμο ερώτημα» εξηγεί ο Benedetti, «είναι πώς οι εγκεφαλικές προσδοκίες μπορούν να προκαλέσουν μια συγκεκριμένη απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών». Επί του παρόντος, παραδέχεται ότι δεν έχουμε καμία οριστική απάντηση σε αυτό, αλλά δύο μηχανισμοί έχουν μελετηθεί ιδιαίτερα στενά (Εκόνα 3):
 

1. Κλασική (ή Παβλοβιανή) εξάρτηση: ένας μηχανισμός ασυνείδητου. Ο Benedetti εξηγεί: «Αν σας δοθεί ένα εικονικό φάρμακο για πρώτη φορά, συνήθως υπάρχει μια μικρή απόκριση ή καμία απόκριση. Αλλά εάν, για παράδειγμα, ενέσετε μορφίνη πέντε ημέρες στη σειρά και την έκτη ημέρα την αντικαταστήσετε με ένα αλατόνερο εικονικό φάρμακο, μπορείτε να στοιχηματίσετε ότι εκατό τοις εκατό των ασθενών θα ανταποκριθεί στο εικονικό φάρμακο. «Οι εγκέφαλοι των ασθενών έχουν εξαρτηθεί/ρυθμιστεί ώστε να ανταποκρίνονται στην ένεση παράγοντας μόρια που αλληλεπιδρούν με τους ίδιους στόχους, όπως η μορφίνη. Μία περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται δωδεκαλάριος προμετωπικός φλοιός (dorsolateral prefrontal cortex) μπορεί να είναι κρίσιμη για την απόκριση εξάρτησης (Εικόνα 4).
2. Ένας δίπτυχος συνειδητός μηχανισμός:
   α) Η προσδοκία ανταμοιβής: ο ασθενής αναμένει ότι η κατάσταση του / της θα βελτιωθεί, ενεργοποιώντας το δίκτυο ανταμοιβής σε μια περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται επικλινής πυρήνας (nucleus accumbens) – μέρος της ίδιας περιοχής που ενεργοποιείται με την προσδοκία της τροφής, της σεξουαλικής δραστηριότητας, των χρημάτων ή ακόμα και του χιούμορ (Εικόνα 4, Hayes, 2010).
   β) Διαμόρφωση άγχους: αυτό συμβαίνει μέσω του δικτύου άγχους του εγκεφάλου, το οποίο εκτείνεται σε πολλές περιοχές, όπως ο κογχομετωπιαίος φλοιός (orbitofrontal cortex). Αν σας δώσω μια θεραπεία και σας πω ότι ο πόνος σας θα μειωθεί, το άγχος σας θα μειωθεί, προκαλώντας την απελευθέρωση των νευροδιαβιβαστών στον εγκέφαλό σας», λέει ο Benedetti.
    

Τόσο τα δίκτυα άγχους όσο και ανταμοιβής ελέγχουν πολλά βιοχημικά μονοπάτια και συναφή όργανα. Στη μελέτη με το κλειστό  βηματοδότη, η καρδιακή κατάσταση των ασθενών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου πιστεύεται ότι είχε βελτιωθεί επειδή ήταν λιγότερο ανήσυχοι και παρήγαγαν χαμηλότερα επίπεδα ορμονών καταστολής κατεχολαμινών, που είναι γνωστό ότι μεταβάλλουν την καρδιακή λειτουργία.

Η έρευνα για το εικονικό φάρμακο βρίσκεται ακόμα σε νηπιακό στάδιο. Ίσως η πιο συναρπαστική μελλοντική έρευνα θα επικεντρωθεί στην επίδραση του εικονικού φαρμάκου στη συμβατική ιατρική. Ο Benedetti έχει ήδη αρχίσει, κοιτάζοντας το φαινόμενο ψευδοφαρμάκου των πραγματικών φαρμάκων. Για παράδειγμα, σε μία κλινική δοκιμή, διαπίστωσε ότι μια ένεση της ισχυρής αναλγητικής μεταμιζολής ήταν αποτελεσματική στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου των ασθενών, ενώ μια κρυφή χορήγηση του φαρμάκου (μέσω ενός προκαθορισμένου σωλήνα) ήταν εντελώς αναποτελεσματική (Colloca & Benedetti, 2005). Το αναλγητικό αποτέλεσμα της ανοικτής ένεσης οφειλόταν επομένως εξ ολοκλήρου στο φαινόμενο του ψευδοφαρμάκου.

Αυτό είναι επαναστατικό: η ιδέα ότι η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων μπορεί να επηρεαστεί τόσο πολύ από το πλαίσιο στο οποίο δίδονται. Για το ιατρικό επάγγελμα, η πρόκληση θα είναι να γίνεται πιο αποτελεσματική και ηθική χρήση του εικονικού φαρμάκου.

Αναγνώριση

Το άρθρο αυτό βασίζεται σε μια συνέντευξη και μια διάλεξη^w2 που δόθηκε στο Ευρωπαϊκό Εργαστήριο Μοριακής Βιολογίας (EMBL), στη Χαϊδελβέργη της Γερμανίας, από τον Fabrizio Benedetti, Kαθηγητή φυσιολογίας και νευροεπιστήμης στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Τορίνο και στο Εθνικό Ινστιτούτο Νευροεπιστήμης στην Ιταλία.