Doar efect placebo? Understand article

Tradus de Mircea Băduţ. Când doctorul vă prescrie o tabletă şi vă simţiţi mai bine, este cu adevărat efectul medicamentului, sau poate fi din cauza culorii pastilei? Andrew Brown investighează despre efectul placebo.

În 1796, doctorul american Elisha Perkins şi-a patentat ‘Tractorul Perkins’, despre care pretindea că ar “extrage fluidul electric nociv care stă la baza tuturor suferinţelor”. Constând din două tije metalice, dispozitivul era vânturat pe deasupra corpului pacientului. Relatări asupra puterilor curative ale dispozitivului au atras atenţia doctorului britanic John Haygarth care – în experimente controlate – a arătat că, deşi Tractorul Perkins alina cu adevărat suferinţele, la fel o făcea şi o copie din lemn a dispozitivului. El a fost primul care a arătat că un răspuns terapeutic poate fi obţinut şi prin ceva care este inert din punct de vedere farmacologic – ceea ce numim astăzi efect placebo.

Efectul placebo este deseori considerat a fi mai degrabă un fenoment psihologic decât unul fiziologic – pacienţii doar cred că se simt mai bine. Dar este mai mult de atât, după cum au arătat testele clinice. Într-un studiu din Suedia pe pacienţi cu probleme de inimă, celor din grupul de control placebo li s-a pus un “pacemaker” identic cu cel al celor din grupul de tratament, dar – fără să fie încunoştinţaţi – dispozitivul a fost stins. După trei luni, surprinzător, simptomele pacienţilor din ambele grupuri erau ameliorate. Mai mult, cercetătorii au putut măsura îmbunătăţirea clinică la pacienţii din grupul de control palcebo ca o creştere reală a fluxului de sânge din inimă (Linde et al., 1999).

Deci ce se întâmplă? După cum ne explică Fabrizio Benedetti, profesor de fiziologie şi neuro-ştiinţe, şi o autoritate mondială în materie de efect placebo: “efectul placebo este un fenomen neurobiologic real, prin care ceva se întâmplă în creierul pacientului”. El este declanşat nu de ingredientele concrete ale placebo-ului, ci de ceea ce ele simbolizează. Într-un tratament clinic există mulţi factori simbolici, pe care profesorul Bendetti îi numeşte în comun ‘context psihosocial’ (Figura 1): “Apariţia şi vorbele doctorului, mirosul medicamentelor, mediul spitalicesc: toţi aceşti stimuli senzoriali şi sociali spun pacientului că se derulează o terapie.” Speranţa indusă pacientului pentru un efect terapeutic provoacă efectul placebo.

Dar contextul psihosocial poate fi de asemenea determinat de intensitatea şi tipul efectului placebo. De exemplu, numărul, culoarea şi chiar ambalajul tabletelor influenţează efectele lor (pentru detalii despre cercetările din spatele acestor observaţii, vedeţi informaţiile de asistenţă on-line^w1). Într-un studiu din Statele Unite, în care la jumătate dintre participanţi li se administra o pastilă inertă de zahăr şi la jumătate li se aplica un tratament pseudo-acupunctură (acul nestrăpungând de fapt pielea), efectul acupuncturii a fost net superior tratamentului cu pastile la ameliorarea durerii, deşi tabeltele i-au ajutat pe pacienţi să adoramă (Kaptchuk, 2006).

Cum de contextul psihosocial determină modificări neurobiologice în creier? Când un pacient aşteaptă un tratament terapeutic, în organism sunt eliberaţi neurotransmiţători. Aceştia se cuplează cu receptorii corespunzători, cauzând eliberarea mai multor molecule în creier şi în alte organe, printre care hormoni, mediatori imuni şi alţi neurotransmiţători, împreună determinând modificări fiziologice care pot genera un efect terapeutic.

Studiile lui Benedetti asupra durerii şi afecţiunilor motorii ilustrează că modificările neurobiologice pot lua multe forme: „Dacă te aştepţi să-ţi scadă durerea, organismul secretă opioizi endogeni. Dacă te aştepţi la o îmbunătăţire loco-motorie, în organism se eliberează un alt neurotransmiţător, dopamina.” (Figura 2).

“Dar întrebarea crucială”, explică Benedetii, „este cum de ceea ce creierul aşteaptă declanşează eliberarea de neurotransmiţători.” În prezent, el admite că nu avem un răspuns definitiv la această chestiune, dar au fost studiate în mod deosebit două mecanisme (Figura 3):

1. Condiţionare clasică (Pavloviană): un mecanism inconştient. Benedetti explică: „Dacă ţi se administrează un placebo pentru prima oară, răspunsul este slab sau nu există deloc. Dacă însă, de exemplu, administrezi morfină cinci zile la rând şi în a şasea zi o înlocuieşti cu un placebo cu apă sărată, poţi paria că 100% din pacienţi vor răspunde la placebo.” Creierul pacienţlor a fost condiţionat să răspundă la injecţii prin producerea de molecule care interacţionează cu aceleaşi ţinte ca şi morfina. O regiune a creierului numită cortexul prefontal dorso-lateral pare să joace un rol crucial în răspunsul de condiţionare (Figura 4).
2. Un mecanism conştient în două părţi:
   1. Aşteptarea recompensei: pacientul speră că starea sa de boală se va ameliora, activând astfel o regiune a creierului numită nucleii acumbieni – parte a aceleiaşi regiuni care se activează la aşteptarea hranei, sexului, banilor şi chiar a comicului. (Figura 4; Hayes, 2010).
   2. Modularea anxietăţii: are loc prin reţeaua de anxietate a creierului, care se reamifică în multe regiuni, precum cortexul orbito-frontal. „Dacă îţi dau un tratament şi îţi spun că durerea o să scadă, teama ţi se va diminua, declanşând eliberarea de neurotransmiţători în creier”, ne spune Benedetti.

Ambere reţele, a anxietăţii şi a recompensei, controlează multe căi biochimice şi organe asociate. În studiul cu pacemaker-ul stins, starea inimii la pacienţii din grupul placebo se crede că s-a îmbunătăţit deoarece ei erau mai puţin anxioşi iar acest lucru producea nivele mai reduse de hormoni de stress cateholaminici, despre care se ştie că alterează funcţionarea inimii.

Totuşi, cercetările despre efectul palcebo sunt la începuturi; poate că cele mai interesante cercetări viitoare se vor focaliza pe efectul placebo din medicina convenţională. Profesorul Benedetti a început deja, cercetând efectul palcebo la medicamentele reale. De exemplu, printr-un studiu el a aflat că injectarea unui analgezic puternic (metamizol) a fost eficientă în diminuarea durerilor post-oepratorii ale pacienţilor, în timp ce administrarea pe ascuns a medicamentului (prin perfuzie) a fost complet inofensivă (Colloca & Benedetti, 2005). Efectul analgezicului la injectare a s-a datorat deci în întregime efectului placebo.

Aspectul este revoluţionar: idea că efecacitatea medicamentelor poate fi afectată profund de contextul în care sunt administrate. Pentru profesiunea de medic, provocarea va fi găsirea celei mai eficiente şi etice utilizări a efectului placebo.

Mulțumiri

This article is based on an interview and a lecture^w2 given at the European Molecular Biology Laboratory (EMBL), in Heidelberg, Germany, by Fabrizio Benedetti, professor of physiology and neuroscience at the University of Turin Medical School and at the National Institute of Neuroscience in Italy.