COVID-19 test sonucunu anlamak Understand article

Author(s): Jessica Watson, Penny F Whiting and John E Brush
Translator(s): Mert Yaşa, Seda Nur Okşamak, Görkem Sıla Korkmaz

Aşağıdaki, BMJ'deki bir makaleden uyarlanmıştır ve test sonuçlarının yorumlanmasında neden özen gösterilmesi gerektiğini açıklamaktadır.

Tıbbi bir testten elde edilen negatif bir sonuç, kesinlikle o duruma sahip olmadığınız anlamına gelir, değil mi? Yanlış: Durum, testin yanlış negatif oranına ve bireysel riskinize bağlıdır.

Dünya çapında, COVID-19 testi için büyük bir yaygara oldu ve Dünya Sağlık Örgütü genel müdürü, ülkeleri “test etmeye, test etmeye, test etmeye” teşvik etti. Salgının başlarında COVID-19’a sebep olan virüsün tam genomunun mevcudiyeti, viral RNA’yı tespit etmek için testlerin geliştirilmesini kolaylaştırdı.[1] Revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) kullanılarak farklı gen hedeflerine sahip çoklu tahliller geliştirildi.[2] PCR testleri olarak da bilinen bu viral RNA testleri, mevcut enfeksiyonları tespit etmek için boğaz sürüntülerinden elde edilen örnekleri kullanır. COVID-19 testlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmek için ek materyale bakın.

COVID-19 testi, enfekte bireyleri belrilemeyi onları izole etmeyi ve böylece enfeksiyonun başkalarına yayılımını azaltmayı amaçlar.[3] Bu test, ayrıca maruz kalan bireyler için temas takibine izin verir, [4] ve halk sağlığı müdahalelerini bilgilendirmek için bölgesel ve ulusal enfeksiyon oranları hakkında bilgi sağlar. Bununla birlikte, iyi kararlar almak için test sonuçlarının nasıl kullanılacağı konusunda genellikle belirsizlik vardır.

Test sonuçları ne kadar doğru?

Hiçbir klinik test% 100 doğru sonuç vermez. Testler yanlış pozitifler (test sonucunun pozitif olduğu ancak test edilen kişinin hastalığı olmadığı durumlarda) veya yanlış negatifler (hastalığı olduğu halde negatif test sonucunun alındığı durumlarda) verebilir. Bu nedenle, belirli bir testin ‘duyarlılığını’ ve ‘özgüllüğünü’ bilmek önemlidir.

Duyarlılık, gerçek pozitif oranını ifade eder (yani, test sonucu pozitif olan hasta kişilerin oranı). Özgüllük, gerçek negatif oranını ifade eder (yani, hastalığı olmayan ve test sonucu negatif olan kişilerin oranı). Kafa karıştırıcı olabilen bu terimler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Klinik test doğruluğu ölçümleri için tanımlar ve formüller[5]
Doğruluk Ölçüsü Tanım Formül
Gerçek pozitifler (GP) Test sonucu pozitif olan, hastalığa sahip kişiler GP
Gerçek negatifler (GN) Test sonucu negatif olan, hastalığı olmayan kişiler GN
Yanlış pozitifler (YP) Test sonucu pozitif olan, hastalığı olmayan kişiler YP
Yanlış negatifler (YN) Test sonucu negatif olan, ancak hastalığı olan kişiler YN
Gerçek pozitif oran (GPO) Duyarlılık: pozitif test sonucu olan hasta kişilerin oranı GP/(GP+YN)
Gerçek negatif oran (GNO) Özgüllük: test sonucu negatif, hastalığı olmayan kişilerin oranı GN/(YP+GN)
Yanlış negatif oran (YNO) Test sonucu negative olan, ancak hastalığa sahip kişilerin oranı YN/(GP+YN)
Yanlış pozitif oran (YPO) Test sonucu pozitif olan, ancak hastalığı olmayan kişilerin oranı YP/(YP+GN)

Tablodaki formüllerden duyarlılık ve özgüllüğün yanlış negatif ve yanlış pozitif oranlarıyla yakından ilişkili olduğunu görebiliriz. Bir testin duyarlılığı %70 ise bu, yanlış negatiflik oranının 100 – 70 = %30 olduğu anlamına gelir. Özgüllüğü %95 ise yanlış pozitiflik oranı 100 – 95 = %5’tir.

Peki, COVID-19 için viral RNA/PCR sürüntü testleri ne kadar doğru? Çalışmalar, doğruluğun çeşitli faktörlere bağlı olarak değiştiğini göstermiştir: hastalığın evresi (vücuttaki virüs partiküllerinin sayısı ve dolayısıyla tespit edilmelerinin kolaylığını etkiler),[6] numunenin vücutta alındığı bölge, ve alınan numunenin kalitesine bağlıdır. Bir çalışmada, 205 hastada viral RNA/PCR sürüntü testlerinin duyarlılığı burun sürüntüleri için %63 iken, boğaz sürüntüleri için sadece %32 olarak bulunmuştur.[7] Her ne kadar rakamlar çalışmalar arasında farklılık gösterse de, bu makalede mevcut tahminlere uygun olarak duyarlılık için %70 ve özgüllük için %95’lik yaklaşık sayıları kullanıyoruz.[8] 

Bir test sonucunu anlamak için ne bilmemiz gerekir?

Bir test sonucunun yorumlanması sadece testin doğruluğuna değil, aynı zamanda hastalığın test öncesi olasılığına da bağlıdır. Test öncesi olasılık, birinin test edilmeden önce hastalığa sahip olma olasılığıdır; bu, hasta kişilerin semptomları ve hastalığın genel prevalansı (yaygınlığı) gibi faktörlere bağlıdır.

İnsanlar bir test sonucunu yorumlarken test öncesi olasılığı kullanamadıklarında ve yalnızca test sonucunun kendisine odaklandıklarında, hayati bir bilgi parçasını kaçırırlar. Aslında bu, istatistiklerin yorumlanmasında çok yaygın olan ‘eşik-oran ihmali’ adı verilen mantıklı bir yanılgıdır. Burada, test öncesi olasılık eşik değeridir.

Doktorlar günlük pratikte test öncesi olasılıkları bilinçsizce tahmin ederler ve bu tahminleri hastalara teşhis koymak için kullanırlar. Bununla birlikte, COVID-19 gibi yeni ve alışılmadık bir hastalıkla karşı karşıya kalındığında, bu tür sezgisel tahminler daha az güvenilir olduğundan klinisyen, test öncesi olasılığı tahmin etmek için aşağıdakiler de dahil olmak üzere belirli bilgileri kullanacaktır:

  • ulusal[9] ve bölgesel[10] verilerden yerel COVID-19 enfeksiyonu oranlarına ilişkin bilgi
  • hastaların semptom ve bulguları[11]
  • semptomlara dayalı alternatif teşhislerin olasılığı
  • hastanın COVID-19’a maruz kalma geçmişi.

Test öncesi olasılıkların bir test sonucunun pratikte ne anlama geldiğine etkisi aşağıdaki örnekte gösterilmektedir (metin kutusuna bakınız). Bu örnekte de açıkça görüldüğü gibi, test öncesi olasılık yüksekse, tek bir negatif test sonucu güvenilir değildir.

COVID-19 testin negatif çıkarsa :  evde kal

2021’in Ocak ayında COVID-19’un en yüksek gözlendiği zaman, Londra’da 52 yaşında bir aile doktorunda öksürük, aralıklı ateş görülür ve kendini iyi hissetmez.  Hastalığın ikinci gününde COVID-19 sürüntü testi negatif sonuç verir. Öksürüğü ve ateşi devam eder, ancak kendini işe gidebilecek kadar iyi hisseder. Bu kişi ne yapmalı?

COVID-19’a özgü semptomları olan, mesleği nedeniyle maruz kalma riski olan ve yaygınlığı yüksek bir bölgede (Londra) çalışan bu doktor gibi bir kişide test öncesi olasılık yüksektir. Bu kişinin, test öncesi COVID-19’a sahip olma olasılığını %80 olarak tahmin edebiliriz. Kişi, viral RNA/PCR testi yaptırır ve negatif sonuç alırsa, COVID-19’a sahip olma şansı hala %56’dır. Bu, negatif bir test sonucu olsa bile, bu doktorun hastalığa sahip olma olasılığı, olmama olasılığından çok daha yüksektir. Bu doktor işe dönerse, hastalarına ve meslektaşlarına enfeksiyonu bulaştırma riski yüksektir. Bu nedenle, test sonuçları negatif olmasına rağmen, doktorun kendi kendini izole etmesi önemlidir. Bu durumda negatif test sonuçları çok yanıltıcı olabilir.

Bu vaka, eşik-oran ihmali riskini göstermektedir: ‘objektif’ bir testin sonuçlarına çok fazla güvenmek ve semptomların ve lokal enfeksiyon oranlarının ne gösterdiğini görmezden gelmek cazip olabilir.

Test öncesi olasılığının, sonucun güvenirliğini etkileyebileceği fikri biraz mantıksız görünebilir, ancak aşağıdaki infografik (şekil 1) bu etkiyi göstermektedir. Test öncesi COVID-19 olma olasılığı %80 olan 100 kişiye test yapıldığında (%70 duyarlılığa ve %95 özgünlüğe sahip bir test kullanılarak) elde edilen sonuçları gösterir. Bu test öncesi olasılığı, semptomları olan ve hâlihazırda enfeksyona maruz kalmış kişiler için gerçekçidir.

Şekil 1: Test öncesi olasılığın %80 olduğu varsayımıyla COVID-19 testi yapılan 100 kişi için sonuçları gösteren infografik

©2020, BMJ Publishing Group Ltd 

Bu örnekte, yanlış pozitiflerin sayısı çok düşüktür: 100 kişide bir kişi. Fakat yanlış negatiflerin sayısı 100 kişide 24 kişi olarak daha yüksektir. Tehlike, bu kişilerin yalnızca test sonuçlarına dayanarak kendi kendilerini izole etmelerine gerek olmadığını varsaymaları ve böylece dışarı çıkıp daha fazla insana enfeksiyonu bulaştırmalarıdır.

Bu interaktif infografik doğru ve yanlış pozitif ve negatiflerin sayısının test öncesi olasılıktan nasıl etkilendiğini göstermektedir. Test ön olasılığı değiştirebilir ve test sonuçlarının nasıl değiştiğini görebilirsiniz. Bunların sonuçları nasıl etkilediğini görmeniz için, duyarlılık ve özgünllük değerlerini değiştirebilirsiniz.

BMJ web sitesinde interaktif COVID-19 test hesaplayıcısı

©2020, BMJ Publishing Group Ltd

Uygulama ve politika üzerindeki etkileri nelerdir?

COVID-19 için pozitif testler klinik olarak yararlı olsa da, negatif testlerin, test öncesi hastalık olasılığı dikkate alınarak yorumlanması gerekir. Çünkü PCR/Viral RNA teslerinde yüksek yanlış negatif oranı (özellikle yeni olan ‘yanal akış’ testleri, daha yüksek yanlış negatif oranıyla dikkat çekiyor) önemli riskler taşımaktadır: Hastaların COVID-19 olmayan bölgelere taşınması, hastane kaynaklı enfeksiyonların yayılmasına yol açabilir;[12] Hasta bakıcılar, sorumlulukları gereği ilgilenmeleri gereken hassas bireylere enfeksiyon bulaştırabilir ve sağlık çalışanları, COVID-19’u çok sayıda hassas kişilere bulaştırma riski taşırlar. Tek bir negatif testi olan ancak COVID-19 semptomları olan herkese, şüpheli COVID-19 yönergelerine uygun olarak kendi kendini izole etmeleri önerilmelidir.

Önemli noktalar

  • Hiçbir klinik test %100 doğru sonuç vermez.
  • Klinik bir testin sonucunun yorumlanması iki şeye bağlıdır: testin doğruluğu ve kişinin test öncesi durumu (veya tahmini riski).
  • Mevcut COVID-19 PCR/viral RNA testleri için pozitif bir sonuç, testin yüksek özgüllüğü ancak daha düşük duyarlılığı nedeniyle negatif bir testten daha fazla ağırlığa sahiptir.
  • COVID-19 testiniz pozitif çıkarsa, COVID-19 olduğunuzdan emin olabilirsiniz.
  • Tek bir negatif COVID-19 testi mutlaka hastalığa sahip olmadığınız anlamına gelmez ve semptomlarınız varsa kendi kendinizi izole etmeniz önemlidir.

Teşekkür

Bu makale Susan Watt tarafından (izin alınarak) orjinali BMJ’de yayımlanan bir makaleden uyarlanmıştır: Watson J, Whiting FP, Brush JE (2020) Interpreting a covid-19 test result. BMJ  369:m1808. doi: 10.1136/bmj.m1808

References

[1] Corman VM et al. (2020) Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Eur Surveill 25:23–30. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

[2] Vogels CBF et al. (2020) Analytical sensitivity and efficiency comparisons of SARS-COV-2 qRT-PCR assays. medRxiv 20048108. doi:10.1101/2020.03.30.20048108

[3] Day M (2020) Covid-19: identifying and isolating asymptomatic people helped eliminate virus in Italian village. BMJ 368:m1165. doi:10.1136/bmj.m1165

[4] Pollock AM et al. (2020) Covid-19: why is the UK government ignoring WHO’s advice? BMJ 368:m1284. doi:10.1136/bmj.m1284

[5] Watson J, Whiting FP, Brush JE (2020) Interpreting a covid-19 test result. BMJ 369:m1808 data supplement: https://www.bmj.com/content/bmj/suppl/2020/05/12/bmj.m1808.DC1/watj056527.ww1.pdf

[6] Sethuraman N et al. (2020) Interpreting diagnostic tests for SARS-CoV-2. JAMA 323:2249-2251. doi:10.1001/jama.2020.8259

[7] Wang W et al. (2020) Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens JAMA 323:1843–1844. doi:10.1001/jama.2020.3786

[8] Woloshin S, Patel N, Kesselheim AS (2020) False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications. N Engl J Med 383:e38. doi:10.1056/NEJMp2015897

[9] Worldometer Covid-19 Coronavirus pandemic: https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries

[10] Public Health England COVID-19: track coronavirus cases: https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-track-coronavirus-cases

[11] Centre for Evidence-Based Medicine COVID-19 signs and symptoms tracker: https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-signs-and-symptoms-tracker/

[12] Nacoti M et al. (2020) At the epicenter of the covid-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. NEJM Catalyst doi:10.1056/CAT.20.0080

Resources

Review

Mevcut pandemi, hepimizi yeni hızlı hastalık testi ve karantina dönemleri konseptiyle tanıştırdı. Erişilebilir testlerin kullanımı ile pozitif test sonucumuz  COVID-19’a sahip olduğumuzu gösterirken,  virüs için negative bir sonuçtan o kadar da emin değiliz. Negatif sonuçların yorumlanması zorlu bir iştir ve yerel hastalık bilgilerinin yanı sıra matematiksel olarak araştırılmış bir model gerektirir. Bu makale negatif testlerin yorumlanmasına odaklanmaktadır ve insanlara bunun ne kadar zor olabileceğini göstermek için kullanılabilir. Kendinizi iyi hissetseniz bile testlerin ne kadar değerli olduğu, hastalık belirti ve semptomlarının nasıl çok benzer olabileceği ve test olmadığında teşhisin doğru bir şekilde yapılmasının zor olabileceği konusundaki tartışmaları teşvik etmek için kullanılabilir. Bilinen bir Covid pozitif hastasıyla doğrudan temasa gelmiş ancak negatif bir COVID testi olan bireyin neden kendisini izole etmesi gerektiğini açıklamaktadır. Bunlar, test öncesi olasılıkların, yanlış negatif sonuçların olasılığını nasıl değiştirebileceğini açıklayabilirler. Öğrenciler, belirtilerden bağımsız olarak herkes için testin etiği ve güvenilirliği hakkında, bunun meydana geldiği alanlara ve bunun yarattığı etkiye bakarak bir tartışma ortamı yaratabilirler. İleri düzey biyoloji öğrencileri, RNA virüslerinin tespitinde viral replikasyonu ve polimeraz zincir reaksiyonu tekniğini araştırabilir ve bunu viral yük ile ilişkilendirebilirler.

Dr Shelley Goodman, Lecturer in Applied Science, Birleşik Krallık

License

CC-BY-NC-SA